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Kardiovaskuläre Medizin

Antithrombotische Prophylaxe: ASS 100 mg und Rivaroxaban 2.5 mg

Indikationsprüfung für Acetylsalicylsäure (Aspirin cardio) in der Primärprophylaxe und für Rivaroxaban 2.5 mg zweimal täglich zusätzlich zu ASS (Xarelto vascular) in der Sekundärprophylaxe der atherosklerotischen Gefässkrankheit. Nach ESC 2021/2024, ACC/AHA 2019/2024, USPSTF 2022 sowie COMPASS und VOYAGER PAD.

Ausgangslage

Liegt eine manifeste atherosklerotische Erkrankung vor?

Koronare Herzkrankheit, Zustand nach Myokardinfarkt, PCI oder Bypass, ischämischer Hirnschlag oder TIA, symptomatische PAVK, Karotisstenose mit Symptomen, Aortenaneurysma.

Patientenmerkmale

Diabetes mellitus
Kardiovaskuläres Gesamtrisiko

SCORE2 / SCORE2-OP (Region niedriges Risiko) oder AGLA. Schwellen altersabhängig: unter 50 Jahre hoch ab 7.5 %, 50–69 Jahre hoch ab 10 %, ab 70 Jahre hoch ab 15 %.

Nachgewiesene subklinische Atherosklerose

Koronarkalk-Score (Agatston) oder Plaquenachweis in der Duplexsonographie der Karotiden bzw. Femoralarterien.

Gesicherte familiäre Hypercholesterinämie

Blutungsrisiko

Zutreffendes auswählen

Rot markierte Punkte sind Ausschlusskriterien. Die übrigen gelten als relative Risikofaktoren; ab zwei Punkten überwiegt der Schaden regelhaft den Nutzen.

Evidenz

Warum die Primärprophylaxe zurückgestuft wurde

StudiePopulationErgebnis
ARRIVE 201812 546, moderates Risiko ohne Diabetes Kein Unterschied im primären Endpunkt (4.29 % vs. 4.48 %); gastrointestinale Blutungen etwa verdreifacht.
ASCEND 201815 480, Diabetes ohne ASCVD Schwere vaskuläre Ereignisse 8.5 % vs. 9.6 % (relative Reduktion 12 %); schwere Blutungen 4.1 % vs. 3.2 %. Nutzen und Schaden weitgehend im Gleichgewicht.
ASPREE 201819 114, ab 70 Jahren ohne ASCVD Kein kardiovaskulärer Nutzen; schwere Blutungen 3.8 % vs. 2.8 %; erhöhte Gesamtmortalität, überwiegend durch Tumorleiden.
ATT 2009Metaanalyse, 95 000 Personen Reduktion schwerer vaskulärer Ereignisse um 0.07 % pro Jahr, Zunahme grosser extrakranieller Blutungen um 0.03 % pro Jahr.

Der Nutzen ist in der Ära konsequenter Statin- und Blutdrucktherapie kleiner als in den historischen Studien, das Blutungsrisiko dagegen unverändert.

Grundlagen

Leitlinien und Studien

Leitlinienempfehlungen im Wortlaut (sinngemäss)
  • ESC 2021, Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen: keine generelle Primärprophylaxe mit ASS. Bei Diabetes mellitus mit hohem oder sehr hohem kardiovaskulärem Risiko und ohne klare Kontraindikation kann sie erwogen werden – Klasse IIb, Evidenzgrad A.
  • ACC/AHA 2019, Primärprävention: niedrig dosiertes ASS (75–100 mg täglich) kann bei ausgewählten Erwachsenen zwischen 40 und 70 Jahren mit erhöhtem kardiovaskulärem, aber nicht erhöhtem Blutungsrisiko erwogen werden (IIb). Keine routinemässige Anwendung über 70 Jahren und keine Anwendung bei erhöhtem Blutungsrisiko in jedem Alter (III, Harm).
  • USPSTF 2022: 40–59 Jahre mit einem Zehnjahresrisiko ab 10 % – individuelle Entscheidung, geringer Nettonutzen (Grad C). Ab 60 Jahren kein Neubeginn (Grad D). Die frühere Begründung über die Kolonkarzinomprävention wurde fallengelassen.
  • ESC 2024, chronisches Koronarsyndrom: das Hinzufügen einer zweiten antithrombotischen Substanz zu ASS sollte bei hohem ischämischem und nicht hohem Blutungsrisiko erwogen werden (Klasse IIa); bei moderatem ischämischem Risiko kann es erwogen werden (IIb).
  • ESC 2024, periphere arterielle und Aortenerkrankungen: Rivaroxaban 2.5 mg zweimal täglich zusammen mit ASS sollte bei hohem ischämischem und nicht hohem Blutungsrisiko erwogen werden (Klasse IIa).
  • ACC/AHA 2024, PAVK der unteren Extremität: Klasse-I-Empfehlung für niedrig dosiertes Rivaroxaban zusammen mit niedrig dosiertem ASS bei symptomatischer PAVK oder nach peripherer Revaskularisation.
Weitere Indikationen für ASS ausserhalb der kardiovaskulären Prophylaxe
  • Lynch-Syndrom: Langzeiteinnahme zur Prävention kolorektaler Karzinome (CAPP2). Die Studiendosis lag deutlich über 100 mg täglich; die optimale Dosis ist Gegenstand von CaPP3.
  • Thromboembolieprophylaxe nach Hüft- und Knietotalprothese: die im Januar 2026 aktualisierte S3-Leitlinie führt ASS erstmals als Option auf, sofern keine individuellen Thromboserisikofaktoren vorliegen und ein Fast-Track-Konzept mit Frühmobilisation umgesetzt wird.
  • Essenzielle Thrombozythämie und Polycythaemia vera: etablierte Indikation zur Thromboseprophylaxe, hier nicht abgebildet.
Verordnung in der Schweiz
  • Aspirin cardio 100 mg, magensaftresistent, 1 Tablette täglich. Generika verfügbar.
  • Xarelto 2.5 mg (Rivaroxaban), 1 Tablette zweimal täglich, unabhängig von den Mahlzeiten, immer in Kombination mit ASS 100 mg einmal täglich. Nie zusammen mit einer dualen Plättchenhemmung und nie anstelle einer therapeutischen Antikoagulation.
  • Für Xarelto 2.5 mg ist die Limitatio der Spezialitätenliste zu beachten; sie schreibt die Kombination mit ASS und den Nachweis der Grunderkrankung vor. Aktuelle Fassung unter spezialitaetenliste.ch prüfen.
  • Bei eGFR 15–29 ml/min/1.73 m² nur mit Vorsicht, unter 15 ml/min nicht empfohlen. Vorsicht bei gleichzeitiger Gabe starker CYP3A4- und P-Glykoprotein-Inhibitoren (Azolantimykotika, HIV-Proteasehemmer).