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Kardiovaskuläre Medizin · Perioperatives Management

Bridging bei Patienten unter oraler
Antikoagulation vor elektiven Eingriffen

Blutungsrisiko des Eingriffs und thromboembolisches Risiko der behandelten Person bestimmen gemeinsam das Vorgehen. Mit Antikoagulans, Nierenfunktion und Operationsdatum berechnet die Anwendung zusätzlich den genauen Tag der letzten Einnahme.

Schritt 1

Blutungsrisiko des Eingriffs

Schritt 2

Thromboembolisches Risiko

① Risikofaktoren: mechanische Herzklappe, linksventrikuläre Auswurffraktion unter 50 Prozent, Vorhofflimmern, Hyperkoagulabilität oder Thrombophilie, frühere Thromboembolie.

② Klappenprothese alter Bauart: Björk-Shiley, Starr-Edwards und andere Kippscheiben- oder Kugelprothesen.

③ CHADS₂ ab 2 Punkten entspricht ungefähr einem CHA₂DS₂-VASc ab 4 Punkten. In der Schweiz wird heute der geschlechtsunabhängige CHA₂DS₂-VA verwendet.

Schritt 3

Antikoagulans und Termin

Nach Cockcroft-Gault.

Zeitplan

Letzte Einnahme und Wiederbeginn

SchrittDatumBemerkung

Vorgehen

–

Vorgehen präoperativ

Hausarzt / Spital

    Vorgehen während des Eingriffs

    Spital

      Vorgehen postoperativ

      Spital / Hausarzt

        Karenzzeiten der direkten oralen Antikoagulanzien

        Angegeben ist der Mindestabstand zwischen der letzten Einnahme und dem Eingriff. Er ergibt sich aus Halbwertszeit und Nierenfunktion; ein Bridging findet bei diesen Substanzen nicht statt.

        Kreatinin-ClearanceDabigatranApixaban, Edoxaban, Rivaroxaban
        geringes Risikohohes Risikogeringes Risikohohes Risiko
        ab 80 ml/min≥ 24 h≥ 48 h≥ 24 h≥ 48 h
        50 bis 79 ml/min≥ 36 h≥ 72 h≥ 24 h≥ 48 h
        30 bis 49 ml/min≥ 48 h≥ 96 h≥ 24 h≥ 48 h
        15 bis 29 ml/minkontraindiziertkontraindiziert≥ 36 h≥ 72 h
        Bei Vitamin-K-Antagonisten zählt die Halbwertszeit der Substanz. Phenprocoumon wird mit rund 150 Stunden am langsamsten eliminiert und muss deshalb sieben bis zehn Tage vorher abgesetzt werden; Acenocoumarol genügen zwei bis drei, Warfarin fünf Tage. Massgeblich ist am Ende nicht der Kalender, sondern die INR-Kontrolle am Vortag.

        Grundsätze

        Bridging ist die Ausnahme, nicht die Regel

        • Die BRIDGE-Studie zeigte bei Vorhofflimmern ohne mechanische Klappe: Verzicht auf Bridging war dem Bridging nicht unterlegen und führte zu deutlich weniger schweren Blutungen. PERIOP-2 bestätigte dies.
        • Ein Bridging kommt daher nur noch bei wirklich hohem thromboembolischem Risiko in Betracht – im Wesentlichen bei mechanischer Klappenprothese, bei Thromboembolie innerhalb der letzten drei Monate und nach kürzlichem kardioembolischem Hirnschlag.
        • Bei den direkten oralen Antikoagulanzien wird grundsätzlich nicht überbrückt. Die PAUSE-Studie belegte, dass eine standardisierte Pause ohne Heparin sicher ist.
        • Ein überbrückendes Heparin senkt das Thromboembolierisiko kaum, verdreifacht aber das Risiko schwerer Blutungen.

        Was oft übersehen wird

        • Bei sehr geringem Blutungsrisiko – Zahnextraktion, Kataraktoperation, Hautexzision, diagnostische Endoskopie – wird die orale Antikoagulation gar nicht unterbrochen. Lokale Massnahmen genügen.
        • Die postoperative Wiederaufnahme in therapeutischer Dosis ist die blutungsträchtigste Phase. Nach grossen Eingriffen erst nach 48 bis 72 Stunden.
        • Rückenmarksnahe Anästhesie verlangt eigene, längere Fristen als der Eingriff selbst – auch für das Ziehen des Katheters.
        • Bei Phenprocoumon ist die Rückkehr in den Zielbereich nach dem Wiederbeginn langsam; die Thromboseprophylaxe läuft weiter, bis die INR an zwei aufeinanderfolgenden Tagen mindestens 2,0 beträgt.